縣域醫(yī)改是承上啟下，推進新一輪醫(yī)改政策落地見效，解決群眾看病就醫(yī)“最后一公里”的關鍵環(huán)節(jié)。

　　2017年8月，長興縣被列入公立醫(yī)院改革第二批國家級示范縣。作為全省唯一的入選縣，長興堅持人民健康優(yōu)先，深化改革不止步、優(yōu)化服務不松勁，走出了一條特色鮮明的縣域綜合醫(yī)改之路。

堅持一張藍圖繪到底，縣域醫(yī)改持續(xù)有效推進

　　目前，長興縣共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構336家，其中縣級單位7家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）15家、社區(qū)衛(wèi)生服務站177家、省屬企業(yè)醫(yī)院2家、民營醫(yī)院10家、個體診所門診部125家，三家縣級醫(yī)院均為三級乙等醫(yī)院。共有床位2946張、每千常住人口4.4張，民營醫(yī)院床位占比超過25%；衛(wèi)生技術人員4654人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1910人、每千常住人口2.8人，注冊護士2430人、每千常住人口3.6人；每萬常住人口全科醫(yī)生數(shù)3.35人。

　　近年來，長興縣綜合醫(yī)改有力推進。2012年，作為全國首批試點地區(qū)，3家公立醫(yī)院同步實行藥品零差率銷售，初步扭轉了“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面。

　　2013年，完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革，啟動實施新建、改建計劃，夯實了基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生基礎。

　　2014年，列入全省“縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化綜合管理”試點縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院全面合作，其中2家衛(wèi)生院試點掛牌縣級醫(yī)院分院，打通了縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源壁壘。

　　2015年，列入全省“做優(yōu)做強公益性醫(yī)院、放開放活營利性醫(yī)院”試點縣，大力推進“雙下沉、兩提升”，縣人民醫(yī)院與和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別掛牌浙醫(yī)二院長興分院、湖州市中心醫(yī)院長興分院，影像、檢驗、心電、遠程診療等4大中心成熟運行，拉近了群眾與省市優(yōu)質醫(yī)療資源之間的距離。

　　2016年，列入全省“綜合醫(yī)改先行先試”地區(qū)，在公立醫(yī)院試點體制機制改革；全面實施基于信息化平臺的分級診療制度和責任醫(yī)生簽約服務。

　　2017年，縣域醫(yī)改向縱深推進，縣級公立醫(yī)院體制機制改革全面推開，與省、市醫(yī)院啟動醫(yī)聯(lián)體建設，其中縣人民醫(yī)院改掛浙醫(yī)二院長興院區(qū)，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動深入推進，縣鄉(xiāng)醫(yī)共體全面實施。該縣因公立醫(yī)院改革真抓實干成效明顯，獲國務院通報表彰。

　　2018年以來，長興縣進一步做優(yōu)做實全國醫(yī)改示范，全面實施健康長興提質行動，逐項落實醫(yī)療衛(wèi)生服務領域“最多跑一次”改革。健全整合型醫(yī)療服務體系，三家縣級醫(yī)院全部與上級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)醫(yī)共體建設全覆蓋；以信息化建設為抓手，創(chuàng)新推行“看病不掛號、診間可結算、離院再支付”等就醫(yī)新模式；促進醫(yī)療資源互通、服務關口前移，探索制定《長興縣家庭醫(yī)生簽約服務技術規(guī)范（試行）》。

建設高水平聯(lián)合體，打造整合型健康服務

　　以提升縣域健康服務能力，構建整合型醫(yī)療服務體系為目標，以縣級醫(yī)院為紐帶，上聯(lián)省市名院、下扶基層鎮(zhèn)村的醫(yī)療聯(lián)合體格局基本形成。

　　多樣化開展醫(yī)聯(lián)體合作。根據(jù)縣級醫(yī)院各自功能定位和專業(yè)特色，探索推進上聯(lián)省市名院的多樣化高水平醫(yī)聯(lián)體建設�？h人民醫(yī)院分別于2015年、2017年掛牌浙醫(yī)二院長興分院、長興院區(qū)，2018年原省衛(wèi)計委批準同意浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院與長興縣人民醫(yī)院組建浙醫(yī)二院醫(yī)療集團，診療發(fā)票啟用“浙醫(yī)二院醫(yī)療集團”發(fā)票，成為跨省縣人財物貫通醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)雙方合作的緊密深化。15個臨床科室建立浙醫(yī)二院教授級專家工作站，重點打造輻射浙北區(qū)域的腫瘤中心、眼科中心、肝膽胰中心、呼吸中心和心臟中心等5大診治中心，“周周有名醫(yī)、天天有專家”坐診長興成為常態(tài)�？h中醫(yī)院與省腫瘤醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學等建立緊密協(xié)作關系；縣婦保院掛牌省兒童醫(yī)院長興分院，并與上海紅房子婦產(chǎn)科醫(yī)院建立緊密協(xié)作關系；縣第三人民醫(yī)院（和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院）由湖州市中心醫(yī)院托管，掛牌湖州市中心醫(yī)院長興分院；縣皮膚病防治院掛牌上海皮膚病醫(yī)院長興分院。今年1至10月，上級醫(yī)院累計下派專家1536人次，其中副高以上占95%，診療患者2萬余人次、手術示教435臺次、教學查房987次、舉辦講座40余場，其中縣人民醫(yī)院三、四類手術占總手術量的56.32％，同比提升13.71％。2016年以來，縣域內就診率年均提高3個百分點，今年1至10月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，基本實現(xiàn)大病不出縣目標。

　　全覆蓋實施醫(yī)共體建設。2017年，以“兩統(tǒng)籌、三個統(tǒng)一、六個不變”原則，試點組建縣鄉(xiāng)醫(yī)共體。今年上半年，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，以“1+8”“1+7”方式在15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)醫(yī)共體全覆蓋掛牌運行。此外，縣婦保院和5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建科聯(lián)體，全面促進人才、技術、服務、管理、信息、文化等資源縣鄉(xiāng)融合、鄉(xiāng)村一體、上下貫通。縣級醫(yī)院向15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐執(zhí)行院長、執(zhí)行護士長共22人。醫(yī)共體內建立管理團隊、業(yè)務骨干等“師帶徒”培養(yǎng)計劃，制定實施中長期發(fā)展規(guī)劃，遴選師帶徒培養(yǎng)100對，實行全程跟學。完善醫(yī)共體融合發(fā)展機制，以月例會等制度協(xié)調專家、床位等資源，定期分析評估共建效果。今年1至10月，縣級醫(yī)院累計下派業(yè)務骨干6500余人次、接診患者4.6萬余人次。同時，明確縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構功能定位，規(guī)范疾病診療范圍和轉診程序。制定全縣分級診療疾病目錄，包括基層醫(yī)院首診50種、縣級醫(yī)院下轉25種、不輕易外轉100種。醫(yī)共體牽頭單位和縣級公共衛(wèi)生機構下沉聯(lián)合組建家庭醫(yī)生簽約團隊，深入開展健康教育、健康體檢、上門隨訪等服務，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。試點制定《長興縣家庭醫(yī)生簽約服務技術規(guī)范（試行）》，從服務目標、服務項目、服務內容、服務流程統(tǒng)一共性標準，分類分項開展精細化、網(wǎng)格化服務，逐步落實全程全周期健康管理。針對重點人群，探索推進家庭病房、巡回診療、健康講堂等個性化服務。1至10月，累計簽約服務22.46萬人，覆蓋率35.39%，其中重點人群覆蓋率76.73%。

推進三醫(yī)聯(lián)動改革，提升健康資源使用效率

　　以減輕群眾看病用藥負擔、優(yōu)化醫(yī)院收支結構為目標，加強醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動改革。

　　推進藥品耗材供應改革，讓藥耗價量更合理。按照“帶量采購、以量換價、成交確認”路徑，實施以縣為單位的藥品集中采購談判。成立全縣公立醫(yī)療機構藥品集中采購監(jiān)督管理工作領導小組，全縣各公立醫(yī)療機構組成一個采購共同體，直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)談判產(chǎn)生藥品采購價格，在省藥械采購平臺完成自主采購。2017年共開展3批次，納入談判藥品占2016年使用量的89%，新入圍產(chǎn)品比例達到35%、平均單價降幅11.89%，減少藥品支出約4500余萬元。堅持采購和臨床使用管理環(huán)節(jié)兩手抓，全面停止門診輸注抗菌藥物（除兒科），重點監(jiān)控輔助、營養(yǎng)用藥、中成藥和高值醫(yī)用耗材使用，限制中藥飲片貼均費用。全面規(guī)范醫(yī)療服務行為，鼓勵優(yōu)化醫(yī)療技術服務，減少不合理用藥和檢驗檢查。今年1至10月，藥品收入（不含中藥）占比27.89%，同比下降2.89個百分點；百元醫(yī)療收入耗材費用24.73元，同比下降0.79元。

　　推進醫(yī)療服務價格改革，讓費用比價關系更優(yōu)化。作為全國首批公立醫(yī)院改革試點縣，自2012年起，長興縣圍繞“一減兩調一補”和醫(yī)院精細化管理，取消以藥補醫(yī)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務比價關系。2017年，在充分論證基礎上，爭取省市調價支持，利用藥品集中采購價格談判及使用環(huán)節(jié)管理騰出的空間，對門急診診查費、住院診查費、等級護理費3類項目進行調價，總額度1800萬元，醫(yī)療服務價格上調部分同步納入醫(yī)保報銷范圍，確保個人自付部分整體有所降低。改革后，藥品收入（不含中藥）占醫(yī)療收入比重從45%下降到30%以下，醫(yī)療服務收入占比從23%增加到28%以上。目前，正啟動實施第二輪醫(yī)療服務價格調整工作。

　　推進醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)療費用更可控。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合基礎上，率先將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險的參保人員統(tǒng)一納入大病保險制度范圍，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平，實施異地就醫(yī)住院費用直接結算。2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資1390元，其中個人繳費450元，參保率達98%以上。制定實施《長興縣基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革工作方案（試行）》，選擇臨床路徑明確、診斷技術成熟、質量可控、費用穩(wěn)定的133個病種推行臨床路徑規(guī)范管理和醫(yī)保按病種支付先行試點，實現(xiàn)同病種、同費用，結余醫(yī)院留用、超支醫(yī)院自付。1至10月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷支出約占年度醫(yī)�？捎脠箐N金額的80%，實現(xiàn)當期收支平衡略有結余目標；縣級公立醫(yī)院門診均次費用261.81元，同比增長2.39%；住院均次費用7233.12元，同比增長4.78%。

實施公立醫(yī)院體制改革，完善現(xiàn)代管理制度

　　以黨的建設為龍頭，把堅持黨的領導融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，以提升醫(yī)院運行效率為目標，堅持管好與放活并重，著力厘清政府權責，加快完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

　　下放權限，讓醫(yī)院管理更有自主性。加強政府宏觀管控、減少具體干預，激活醫(yī)院改革發(fā)展活力。創(chuàng)新績效工資形成機制，以醫(yī)院當年醫(yī)療收入增加值、綜合考核結果等為主要參數(shù)，建立工資總額形成和動態(tài)調整機制。新的薪酬形成機制實現(xiàn)了“三掛鉤、三脫鉤”：與醫(yī)療技術服務收入掛鉤，體現(xiàn)有質量有績效的服務產(chǎn)出；與醫(yī)院績效考核結果和醫(yī)院控費情況掛鉤，根據(jù)考核結果和控費情況，相應扣減工資總額；與醫(yī)保支付改革掛鉤，節(jié)省獎勵、超支抵扣；與藥品、耗材和檢查檢驗收入脫鉤。縣級醫(yī)院院長實行年薪制管理，由縣財政足額保障，以年度績效考核得分按比例發(fā)放。完善醫(yī)院內部績效分配方案，允許突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

　　綜合考核，讓政府監(jiān)管更有針對性。堅持政府綜合監(jiān)管和醫(yī)院自主管理并重，實現(xiàn)維護公益性和調動積極性的有機統(tǒng)一。完善公立醫(yī)院績效考核辦法，主要包括社會效益、醫(yī)療服務提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展4項一級指標和20項二級指標、39項三級指標，同時設置6項否決指標、2項加分指標。公立醫(yī)院績效考核結果與財政補助、醫(yī)�；�金支付、醫(yī)院院長的年度績效薪酬發(fā)放、職務任免和評優(yōu)評先等掛鉤。成立公立醫(yī)院管理委員會，向三家縣級醫(yī)院統(tǒng)一委派總會計師，加強宏觀經(jīng)濟運行監(jiān)測和管控，醫(yī)院日常運行和醫(yī)用耗材等成本得到有效控制。

發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康，

提升健康服務便捷化水平

　　以智慧醫(yī)療為抓手，加大資金投入和改革創(chuàng)新力度，著力緩解醫(yī)療資源供需矛盾，不斷提升群眾就醫(yī)體驗。

　　加強區(qū)域健康信息化平臺建設。堅持統(tǒng)一規(guī)劃、務實管用、上下貫通原則，通過向上爭取、縣財政投入、醫(yī)院自籌、社會化合作多措并舉，不斷加大區(qū)域醫(yī)療健康信息化建設力度。2012年以來，累計投入8500余萬元，形成“一號全市通用、信息互聯(lián)共享、城鄉(xiāng)資源同化、看病費用減少、就診時間縮短、健康有人管理、專家床位預約”的區(qū)域醫(yī)療健康信息化長興模式，并作為縣級城市獲國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評“五級乙等”最高等級證書。

　　推進醫(yī)療衛(wèi)生服務領域“最多跑一次”改革。以緩解群眾“看病難、看病繁”問題為目標，以健康信息化建設為抓手，全面推進醫(yī)療服務模式和院內就診流程優(yōu)化。多渠道推行預約就診，建立統(tǒng)一的預約號源池，實現(xiàn)30分鐘以內分時段精準預約就醫(yī)。1至10月三家縣級醫(yī)院預約就診44萬余人次、占比29%以上；自助機掛號85萬余人次、占比49%，自助結算近98萬人次、占比45%。大型檢驗檢查在醫(yī)共體內實行基層衛(wèi)生院繳費預約、縣級醫(yī)院檢查診斷、報告實時傳送基層解讀等機制。成熟運行縣域心電、檢驗、影像“三大中心”，年均減輕患者負擔約1500萬元；2018年上線區(qū)域影像云項目，取消傳統(tǒng)膠片人均可節(jié)省費用40~50元，已惠及15萬余人次，年均預計節(jié)省醫(yī)療費用2000萬元。院內就診實現(xiàn)從診前到診后、從門診到住院的全流程優(yōu)化，三家縣級醫(yī)院均設立門診綜合服務中心、入院準備中心，提供院內就診一站式咨詢、志愿等服務。其中縣人民醫(yī)院在全省率先推行“看病不掛號、診間可結算、離院再支付”的“信用醫(yī)療”就醫(yī)新模式，日均服務約500人次，平均每人次就醫(yī)時間縮短50%，年內實現(xiàn)區(qū)域全覆蓋。