□本報記者 李琳
今年是浙江省縣域醫(yī)共體建設全面推開與深化之年，資源重組、機制重建、服務重塑，一場醫(yī)療衛(wèi)生資源深度融合的“化學反應”正在悄然發(fā)生。日前，健康報報道團隊走進浙江長興、德清等縣域調研采訪，記錄改革一線的足跡與心聲。
改革內涵不斷深化
2015年11月，長興縣人民醫(yī)院“牽手”浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，掛牌“浙醫(yī)二院長興分院”�！斑@不是以前簡單意義上的幫扶，而是攜手辦院，真正使其成為長興老百姓家門口的浙醫(yī)二院。”浙醫(yī)二院院長王建安說，實行人財物統(tǒng)一的集團化運作后，長興院區(qū)成為浙醫(yī)二院的一部分，突破了“你的是你的，我的是我的”這個瓶頸。
長興縣人民醫(yī)院的變化，發(fā)生在一場創(chuàng)新性改革中。2013年，浙江省實施“雙下沉、兩提升”工程，通過“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學人才下沉”，讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生“服務能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實現了三級醫(yī)院參與醫(yī)聯體建設，以及醫(yī)聯體對縣級醫(yī)院的全覆蓋。
取得成效后，浙江省的改革腳步繼續(xù)向服務體系末梢邁進。2017年，浙江省在11個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設試點，探索縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合新機制。
“如果說‘雙下沉’促成了緊密型、半緊密型醫(yī)聯體的建設，解決了縣級醫(yī)院龍頭不強的問題，那么，縣域醫(yī)共體就是要把縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構組成一家人，形成管理、服務、利益、責任和文化五大共同體。這是破解基層不強、推動實現‘鄉(xiāng)活’的根本出路，也是改革的主戰(zhàn)場�！闭憬⌒l(wèi)生健康委主任張平說。
試點一年后，浙江省縣域醫(yī)共體建設現場推進會在湖州市德清縣召開�！吧罨t(yī)療體制改革的難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層�？h域醫(yī)共體建設是浙江省解決基層醫(yī)療體制問題的一個重大探索和突破，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領域帶有革命性意義的工作�！闭憬∥瘯涇嚳≡诂F場推進會上的講話，說出了該省醫(yī)共體建設的定位和內涵。
同一年，浙江省決定2019年全面推開醫(yī)共體建設，并提出“一體兩層級、三醫(yī)四機制、五中心六統(tǒng)一”的改革新要求，著力在強基層中建機制。
據介紹，“一體兩層級”就是縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構融為一體，但明確各自的功能定位，重點是解決體系重建的問題；“三醫(yī)四機制”就是堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革，改革醫(yī)保支付、服務價格、藥品供應及人事薪酬等機制，重點解決制度供給的問題；“五中心六統(tǒng)一”就是在醫(yī)共體層面要求成立人力資源、財務、醫(yī)保、公共衛(wèi)生和信息化五大中心，統(tǒng)一醫(yī)共體的資產運營、物資采購、人員使用、信息化建設、財務管理和績效評價，重點解決運行保障的問題。
“醫(yī)聯體+醫(yī)共體”效應疊加
面對“雙下沉”中積累的成熟經驗，浙江并沒有把城市醫(yī)院幫扶縣醫(yī)院的模式直接復制到縣域內，而是要打通縣鄉(xiāng)兩級。浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭給出的解釋是：省級醫(yī)院支援縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的做法，在一些試點縣曾有過探索，但結果發(fā)現，縣級醫(yī)院的醫(yī)生下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再回到縣級醫(yī)院后，反而容易把患者虹吸上來，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。
“如果縣內的醫(yī)療資源沒有徹底整合，只能是‘同床異夢’，能力較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然跟不上，也發(fā)揮不出作用�！瘪R偉杭說，整合型醫(yī)療服務體系建設就是要把大醫(yī)院的資源引下來，把縣級醫(yī)院做強，再把基層能力提升上來。
長興縣人民醫(yī)院就是這種改革思路的一個樣板窗口，而徐翔的三重身份就是一個很好的注腳。2015年，浙醫(yī)二院院長助理徐翔擔任長興分院執(zhí)行院長；2019年3月，長興縣人民醫(yī)院聯合8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）成立醫(yī)共體集團后，徐翔又擔任了醫(yī)共體集團院長�！搬t(yī)聯體+醫(yī)共體”使得長興縣人民醫(yī)院的醫(yī)療水平得到迅速發(fā)展。3年多來，該院年出院人次由3萬多增長到近5萬，藥品收入占比從40%下降到28%左右，醫(yī)療服務收入占比有了明顯增加。2018年，該院門急診人次達到102.2萬。徐翔說，對上，長興縣人民醫(yī)院可以申請與浙醫(yī)二院乃至美國專家的“面對面”會診；對下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者在當地可以申請縣級專家的遠程視頻會診。（下轉第4版）（上接第1版）
長興縣衛(wèi)生健康局局長金寧介紹，目前，長興縣圍繞“發(fā)展共同體”，建立了以兩大集團、一個管委會為基本框架的管理體制，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村醫(yī)療衛(wèi)生機構法人全部由醫(yī)共體集團院長擔任；圍繞“責任共同體”，長興縣制定了主管部門、醫(yī)共體集團、牽頭醫(yī)院和成員單位的三方權責清單，指導醫(yī)共體集團成立八大中心，實行人員、財務、物資、醫(yī)療業(yè)務、健康服務、黨群、醫(yī)保和信息的“八統(tǒng)一”、文化理念“一融合”的運行機制；圍繞“服務共同體”，長興縣制定了全縣分級診療疾病目錄，其中基層醫(yī)院首診50種、縣級醫(yī)院下轉20種、不輕易外轉200種。
“醫(yī)共體還必須是利益共同體�！苯饘幗榻B，長興縣統(tǒng)籌考慮醫(yī)共體內縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構運行，對全縣醫(yī)療機構進行新建、改建和標準化建設，已累計投入近13億元；醫(yī)共體內還統(tǒng)一委派總會計師，促進醫(yī)共體的運行不斷緊密。
“三個一”是核心
目前，浙江已在省內70個縣（市、區(qū)）全面推開醫(yī)共體改革，208家縣級醫(yī)院、1063家衛(wèi)生院共組建161家醫(yī)共體，縣域資源整合正走向深度融合。
“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，既要補短板、提能力，更要優(yōu)層級、建秩序�！睆埰秸f，要按照“上下聯、信息通、模式新”等思路，以醫(yī)共體建設為載體，對傳統(tǒng)的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作出優(yōu)化調整，推動構建整合型一體化的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新體系。
“三個一”是醫(yī)共體建設的核心。張平說，首先是通過成員單位人財物全面整合，功能職責整體納入，實現縣鄉(xiāng)機構“一家人”。其次，人員使用“一盤棋”�？h鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構各類人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓、調配和管理，新進人員可以“在城里安家、在基層工作”，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“招不進人、留不住人、用不好人”的難題。同時，實行全員崗位管理，淡化身份、強化崗位，優(yōu)先保障緊缺崗位和基層用人�！氨热纾瑬|陽市建立‘人才池’，由醫(yī)共體統(tǒng)一實施畢業(yè)生招聘，將其落戶在城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，統(tǒng)一培訓后輪換到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并在薪酬分配系數上采取傾斜政策�！痹俅�，財務管理“一本賬”。醫(yī)共體設置總會計師制度，設立財務管理中心，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財政補助資金由醫(yī)共體結合資金性質和用途統(tǒng)籌使用。同時，政府主動化解縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構歷史債務，讓醫(yī)共體輕裝上陣。
為此，浙江省確定的2019年重點任務清單是：明確醫(yī)共體管委會、行業(yè)主管部門、醫(yī)共體的權責界限，落實三張權責清單，理順縣域醫(yī)共體的管理體制和法治結構；在落實全員崗位管理，創(chuàng)新醫(yī)保基金總額預算管理、結余留用、超支分擔機制，構建分級診療制度方面實現突破，進一步完善縣域醫(yī)共體的政策體系和運行機制；突出“三個能力強化”導向，強化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、公共衛(wèi)生服務能力、家庭醫(yī)生服務能力。
“縣域醫(yī)共體不僅要基本醫(yī)療強，還要公共衛(wèi)生強�！睆埰秸f，“要通過制度設計，推動從以治病為中心向以健康為中心轉變，實現從治病掙錢向防病省錢轉變。
