在林城住院期間，徐靜每天都會密切關(guān)注趙女士的身體情況，仔細(xì)詢問各項指標(biāo)，針對性給出治療方案。經(jīng)過近1周的治療，趙女士的空腹血糖值降至6.9mmol/L，餐后血糖穩(wěn)定在10mmol/L，符合出院標(biāo)準(zhǔn)�！靶姨澯锌h級醫(yī)院的醫(yī)生下到我們林城，不然我還得跑長興城里去住院呢�！背鲈耗翘欤�趙女士真誠地向徐靜表示謝意。

林城分院老年醫(yī)學(xué)科專科聯(lián)合病房于今年5月啟用，是醫(yī)共體集團(tuán)在集團(tuán)內(nèi)開設(shè)的第2家縣鄉(xiāng)兩級專科聯(lián)合病房。該病房由醫(yī)共體集團(tuán)牽頭醫(yī)院聯(lián)合林城分院共同打造，納入醫(yī)共體集團(tuán)統(tǒng)一管理，主要針對老年群體，致力于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。分院對病房進(jìn)行規(guī)劃改造，陳舊的配套設(shè)備統(tǒng)一更換，墻面統(tǒng)一粉刷，標(biāo)識標(biāo)牌統(tǒng)一設(shè)置，病房環(huán)境得到進(jìn)一步提升。同時，牽頭醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任定期駐點指導(dǎo)，內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科醫(yī)生開展為期3個月~6個月的深度下沉，固定在聯(lián)合病房開展日常工作。另外，林城分院有序派出醫(yī)護(hù)人員前往牽頭醫(yī)院進(jìn)修，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

聯(lián)合病房的設(shè)立，讓越來越多的慢病患者在家門口就得到了規(guī)范治療和有效控制。林城分院老年醫(yī)學(xué)科�？坡�(lián)合病房副主任熊成玲介紹，以往在面對血糖值較高的重癥患者時，分院一般建議患者上轉(zhuǎn)�？h級醫(yī)院�？漆t(yī)生的到來，打破了“基層簡單管理，控制不理想就上轉(zhuǎn)”的診療局面。�？漆t(yī)生帶著基層醫(yī)生一起接診、查房、治療，這也讓基層醫(yī)生的診療能力得到提升。熊成玲說：“我們現(xiàn)在‘膽子’大了不少，敢對血糖‘high’值的患者使用胰島素降糖，效果還蠻好呢�！�

林城鎮(zhèn)戶籍人口有5.5萬余人，其中高血壓、糖尿病等慢病患者達(dá)到近萬人，做好該人群的健康管理，關(guān)鍵在精準(zhǔn)管控。共建縣鄉(xiāng)專科聯(lián)合病房，是一項惠及群眾健康的民生工程，可以讓在上級醫(yī)院長期“壓床”的患者下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有效提升分院床位利用率，將更多患者留在基層，讓轄區(qū)百姓能在基層享受到同質(zhì)化診療、差別化優(yōu)惠。

“共建聯(lián)合病房，強(qiáng)化了我們分院作為支撐單位的技術(shù)力量，讓我們基層醫(yī)生真正成為百姓的健康守護(hù)者�！遍L興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)院長助理、林城分院院長彭小根說。

創(chuàng)分級管理體系 閉環(huán)管理新路徑

 長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)下轄群眾34萬余人，為有效做好慢病管理，集團(tuán)啟動慢病分級管理機(jī)制。根據(jù)病情，將服務(wù)對象分為高風(fēng)險、低危、中危、高危、極高危等5類人群。高風(fēng)險人群由家庭醫(yī)生和健康服務(wù)社會志愿者宣教；低危人群由家庭醫(yī)生跟蹤隨訪；中危人群由鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生干預(yù)；高危人群由縣級�？漆t(yī)生診療；極高危人群由集團(tuán)牽頭醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心專管。

今年6月，醫(yī)共體集團(tuán)對龍山分院轄區(qū)澗塘村慢病風(fēng)險分級進(jìn)行評估。醫(yī)共體集團(tuán)從該村的472名高血壓患者、118名糖尿病患者、71名高血壓合并糖尿病患者中，以Framingham卒中風(fēng)險評估量表及ASCVD急性冠心病風(fēng)險評估量表為依據(jù)，又精準(zhǔn)篩選出急性心腦血管事件高危人群110人，占21.19%；極高危人群19人，占比3.67%，此類人群10年內(nèi)急性心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險大于10%，必須進(jìn)行藥物干預(yù)及全方位隨訪管理。

長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊副組長陳蕓介紹，為了有效做好慢病高危人群及急性心腦血管事件高風(fēng)險人群的全程管理，長興縣人民醫(yī)院成立了慢病聯(lián)合管理中心。該中心融合心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、營養(yǎng)科、眼科等多學(xué)科門診，配備專職心腦健康管理護(hù)士、臨床藥師、營養(yǎng)醫(yī)師，對篩查出來的慢病高危患者及急性心腦血管事件高風(fēng)險人群進(jìn)行多學(xué)科會診，給出精準(zhǔn)診療意見，并落實專職人員進(jìn)行面對面健康宣教及建檔管理，同時通過信息化手段督促、指導(dǎo)家庭醫(yī)生落實個性化隨訪管理，完成該類人群的全周期管理，從而減少急性心腦血管事件的發(fā)生。

在慢病患者中，除了高血壓、糖尿病等常見人群，還包括腫瘤患者。惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)越早，治愈的概率就越大，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越輕。今年4月，醫(yī)共體集團(tuán)啟動結(jié)直腸癌免費(fèi)篩查項目，為45周歲~74周歲的長興縣戶籍居民提供5年一次的結(jié)直腸癌篩查服務(wù)，基層醫(yī)生負(fù)責(zé)篩查預(yù)防，縣級專家負(fù)責(zé)醫(yī)治，目前已試點林城、煤山兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的篩查工作。截至8月底，共完成結(jié)直腸癌項目初篩15000余例，精篩400余例，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌3例，癌前病變16例。

為了提高腫瘤患者服務(wù)能力，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)牽頭醫(yī)院于今年3月26日成立腫瘤綜合管理中心，構(gòu)建起腫瘤科普宣教與篩查、疑似腫瘤發(fā)現(xiàn)報告、院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作救治、出院患者管理隨防、腫瘤大數(shù)據(jù)庫動態(tài)梳理等五大機(jī)制，不僅提升了腫瘤治療效率，更為百姓節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，極大提高了縣域百姓就醫(yī)獲得感。

此外，醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊還將筑牢網(wǎng)底，向鄉(xiāng)村社區(qū)最基層延伸，建立由健康服務(wù)志愿者、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、縣級專科醫(yī)生組成的基層加強(qiáng)版醫(yī)防融合團(tuán)隊，推進(jìn)網(wǎng)格化管理，增強(qiáng)基層健康守門人的能力。

長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)將繼續(xù)堅持“融入融洽是基礎(chǔ)，精準(zhǔn)服務(wù)是核心，提升能力是保證，推進(jìn)落實是目標(biāo)”的理念，扎實做好“兩慢病”全周期健康管理這一重點工作，通過持續(xù)完善集團(tuán)慢病健康服務(wù)管理方案，并逐步擴(kuò)大慢病管理區(qū)域和疾病管理種類，真正擔(dān)負(fù)起縣域百姓健康守門人的職責(zé)。

通信息化之路 患者就醫(yī)安全高效

龍山街道澗塘村村民許先生今年52歲，患有2型糖尿病10多年。今年6月的一天，他忽然感到眼睛有些看不清事物，家人將他送到了村里的衛(wèi)生服務(wù)站。

龍山分院澗塘村衛(wèi)生服務(wù)站站長董彩鳳在給他測量血糖之后，發(fā)現(xiàn)其血糖值居然升至20.58mmol/L。在評估了許先生的病情后，董彩鳳建議患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

“那我們趕緊去長興辦住院手續(xù)吧�！痹S先生一邊起身，一邊招呼家人回去收拾物品。“別急別急，我先幫你在電腦上辦好住院手續(xù)，你直接去住院就行。”董彩鳳連忙示意許先生坐下，之后她用站內(nèi)的電腦登錄“社區(qū)醫(yī)生平臺”，將許先生的病情信息錄入成功后，發(fā)出了上轉(zhuǎn)住院的申請。

幾乎就在董彩鳳點擊發(fā)送申請的同時，龍山分院醫(yī)務(wù)科科長章莉濱的電腦上立刻收到了前者發(fā)來的上轉(zhuǎn)申請信息。章莉濱仔細(xì)查看了許先生的病情信息，評估其符合上轉(zhuǎn)要求，上傳至醫(yī)共體集團(tuán)牽頭醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診平臺。平臺工作人員在收到許先生的轉(zhuǎn)院申請后，立刻電話許先生，再次評估其病情后，與其約定入院辦理轉(zhuǎn)診時間。至此，許先生的上轉(zhuǎn)申請手續(xù)在線上只花了30分鐘便全部完成�！罢媸欠奖�，我們只要按照約定的時間去辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)就行，又省時又省力。”許先生說。

和許先生一樣，龍山街道玄壇廟村的田阿姨也是一名在就醫(yī)過程中享受到了信息化建設(shè)帶來便利的慢病患者。

68歲的田阿姨，患有高血壓10多年，因腿腳不便，每次進(jìn)城去縣級醫(yī)院配藥就是一件麻煩事。長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)信息互聯(lián)互通和藥品目錄統(tǒng)一后，她可以直接在離家只有幾百米的龍山分院配藥�！坝檬裁此�，用多少劑量，我們可以直接看到患者以往在縣醫(yī)院的記錄，只要根據(jù)實際情況稍作調(diào)整就行�！闭吕驗I說。

近年來，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)基于信息技術(shù)支撐下的雙向轉(zhuǎn)診平臺，真正打通了醫(yī)共體集團(tuán)內(nèi)部的數(shù)據(jù)壁壘，在確保信息安全的前提下，實現(xiàn)了居民電子健康檔案在區(qū)域內(nèi)的動態(tài)更新和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的授權(quán)調(diào)閱，做到了居民基本醫(yī)療信息和影像、檢驗數(shù)據(jù)的跨院區(qū)共享共用，實現(xiàn)了居民健康自我管理、網(wǎng)上辦事、電子健康卡等功能，為群眾提供了更加便捷的醫(yī)療服務(wù)。

辦慢病繼續(xù)教育學(xué)院提升基層慢病管理能力

“常用五大類降壓藥均可作為初始用藥，根據(jù)特殊人群類型及并發(fā)癥，我們要采取個體化治療�！�8月28日下午，在醫(yī)共體集團(tuán)牽頭醫(yī)院的門診報告廳內(nèi)，牽頭醫(yī)院的心血管內(nèi)科主任醫(yī)師徐建平正在給來自集團(tuán)下屬8家分院的80名基層全科醫(yī)生講解2019實踐版的《高血壓基層診療指南》。

當(dāng)天共安排了來自牽頭醫(yī)院心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科的4位專家，分別圍繞兩大慢病進(jìn)行了不同方面的講解培訓(xùn)。陳蕓介紹，成立慢病繼續(xù)教育學(xué)院，精心組織專家針對慢病健康服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和健康服務(wù)志愿者進(jìn)行兩個層級的培訓(xùn)指導(dǎo)，簽約服務(wù)團(tuán)隊醫(yī)務(wù)人員和健康服務(wù)志愿者經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗。

許長福是一名有著23年從醫(yī)經(jīng)歷的小浦分院基層內(nèi)科醫(yī)生，他對慢病繼續(xù)教育學(xué)院這一培訓(xùn)舉措拍手稱贊。許長福等基層內(nèi)科醫(yī)生以往在面對房顫患者時，首選藥物是阿司匹林或利伐沙班。在一次慢病繼續(xù)教育學(xué)院的課堂上，徐建平提出針對房顫患者可以嘗試用法華林來對癥治療。在場的基層醫(yī)生一聽到法華林時，不由得眉頭一皺：“這個藥的劑量和適用人群比較難把握，我們真的可以用嗎？”

聽到現(xiàn)場的疑惑聲，徐建平清了清嗓子，說：“當(dāng)然可以。只需要對房顫患者做好用藥前的常規(guī)檢查，確定適用后，一天一次就行�！闭f完，徐建平詳細(xì)向在場的聽眾講解了患者須接受常規(guī)檢查的具體種類和指標(biāo)，以及詳細(xì)的治療方法。

聽完徐建平的課，重新回到小浦分院的許長福便按照學(xué)來的知識給當(dāng)?shù)氐姆款澔颊呓o予相應(yīng)藥物的治療。每次遇到吃不準(zhǔn)的地方，他還會利用徐建平下沉小浦分院的機(jī)會當(dāng)面請教。許長福發(fā)現(xiàn)，在改變以往的用藥習(xí)慣后，小浦轄區(qū)內(nèi)由房顫引發(fā)的腦梗患者有下降趨勢。值得一提的是，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也減輕不少。“服用法華林1個月的費(fèi)用要比利伐沙班便宜800元左右呢�！痹S長福說。

醫(yī)共體集團(tuán)慢病繼續(xù)教育學(xué)院在定期對基層醫(yī)生開展授課的同時，還會吸收高年資優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員成立健康科普講師團(tuán)，針對普通群眾巡回開展健康講座，提升群眾健康知識知曉率。

截至今年8月，醫(yī)共體集團(tuán)慢病繼續(xù)教育學(xué)院共開展集中授課8次，600人次參與學(xué)習(xí)，有效提升了醫(yī)共體集團(tuán)基層醫(yī)生的慢病管理能力。本版文字由孫海明 劉慶臻提供