□國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院管理與改革研究室主任 黃二丹

實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，關(guān)鍵在于縣醫(yī)院的專科能力，而腫瘤專科是縣級(jí)醫(yī)院的主要短板之一�？h域人口少，腫瘤患者相對(duì)有限，又往往分散在不同�？疲�難以集中資源提升診治能力建設(shè)，怎么辦？日前，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究團(tuán)隊(duì)在醫(yī)共體建設(shè)督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)了浙江省長(zhǎng)興縣建設(shè)縣域腫瘤防治中心的案例。

長(zhǎng)興縣腫瘤防治有哪些具體做法？又為縣域?qū)？颇芰μ嵘龓��?lái)什么啟示？團(tuán)隊(duì)專家對(duì)其進(jìn)行了深度剖析。

做法 長(zhǎng)興：聚資源做強(qiáng)腫瘤專科

向上借力

做大做強(qiáng)牽頭醫(yī)院

2015年10月起，浙醫(yī)二院與長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院開(kāi)展了幫扶式合作，指派甲乳外科、肝膽外科、胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科等學(xué)科的腫瘤專家團(tuán)隊(duì)下沉長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，確保每周都有副主任醫(yī)師以上的專家坐診指導(dǎo)及開(kāi)展手術(shù)，極大地方便了長(zhǎng)興百姓看病就醫(yī)。

長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)啬[瘤發(fā)病譜，確定了胃腸、甲乳、肺、肝膽腫瘤學(xué)科為醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，邀請(qǐng)浙醫(yī)二院的腫瘤專家來(lái)院設(shè)立專家工作站、腫瘤學(xué)科骨干擔(dān)任腫瘤科學(xué)術(shù)主任，制定腫瘤學(xué)科學(xué)術(shù)主任目標(biāo)責(zé)任書(shū)和考核目標(biāo)。

在專家的幫扶指導(dǎo)下，縣人民醫(yī)院已經(jīng)能熟練開(kāi)展立體定向放療、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)等多項(xiàng)高精尖技術(shù)。同時(shí)，建立縣域腫瘤防治中心，為腫瘤患者制定規(guī)范化、個(gè)體化、持續(xù)性的綜合診療及健康管理方案，并承擔(dān)全縣常見(jiàn)及多發(fā)腫瘤患者的早期篩查技術(shù)指導(dǎo)和科普宣教等工作。以浙醫(yī)二院腫瘤外科、內(nèi)科、放療、病理、影像等學(xué)科資深教授為顧問(wèn)的省級(jí)專家團(tuán)隊(duì)，為腫瘤防治中心提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，為腫瘤患者提供精準(zhǔn)的治療方案。

向下發(fā)力

基層機(jī)構(gòu)同質(zhì)化管理

提升醫(yī)共體基層機(jī)構(gòu)的診療能力是分級(jí)診療工作的重要內(nèi)容。長(zhǎng)興縣醫(yī)共體牽頭醫(yī)院重點(diǎn)將人才、技術(shù)資源下沉到8家成員單位，在2家分院分別成立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科縣鄉(xiāng)�？坡�(lián)合病房�？h級(jí)醫(yī)院專家擔(dān)任�？撇》拷ㄔO(shè)帶頭人，聯(lián)合病房納入醫(yī)共體集團(tuán)同質(zhì)化管理。

縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生包干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，定期駐點(diǎn)下沉與家庭醫(yī)生一起開(kāi)展1+1聯(lián)合門診�？h級(jí)醫(yī)生在當(dāng)?shù)囟ㄆ谂e行腫瘤科普宣教講座，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展大腸癌、乳腺癌、宮頸癌等腫瘤早期篩查，并通過(guò)分級(jí)診療信息系統(tǒng)，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生承接腫瘤康復(fù)患者的針對(duì)性隨訪工作。目前集團(tuán)81個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1+1聯(lián)合門診已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

2020年5月，醫(yī)共體集團(tuán)在下屬8家分院所在轄區(qū)內(nèi)，啟動(dòng)結(jié)直腸癌高危人群全面篩查工作。目前，在下屬2家分院消化道腫瘤集中篩查的基礎(chǔ)上，共建肛腸外科特色�？疲�在牽頭醫(yī)院肛腸科醫(yī)生指導(dǎo)下，分院醫(yī)生逐步開(kāi)展肛腸科一二類手術(shù)，切實(shí)提升基層機(jī)構(gòu)能力。

五個(gè)機(jī)制

建腫瘤防治閉環(huán)

建立腫瘤科普宣教與篩查機(jī)制。2020年初，長(zhǎng)興縣腫瘤防治中心牽頭制定消化道腫瘤科普宣教與篩查實(shí)施方案，醫(yī)共體集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行職責(zé)分工。截至2020年12月底，轄區(qū)內(nèi)消化道腫瘤科普宣教已全覆蓋，結(jié)直腸癌篩查32752人，篩查率達(dá)52.44%；實(shí)施結(jié)直腸鏡檢查2309例，累計(jì)篩查出結(jié)直腸癌10例，癌前病變149例，其他良性病變751例，腸鏡的陽(yáng)性檢出率達(dá)39.41%。以上患者均得到及時(shí)規(guī)范治療、隨訪。

建立腫瘤發(fā)現(xiàn)報(bào)告與協(xié)調(diào)機(jī)制。明確集團(tuán)內(nèi)各崗位一旦發(fā)現(xiàn)新發(fā)惡性腫瘤（含疑似），必須立即電話（釘釘）報(bào)告。腫瘤防治中心配備2名腫瘤專職管理員（專管員），負(fù)責(zé)接收集團(tuán)內(nèi)各崗位報(bào)告的新發(fā)腫瘤信息并立即錄檔。接到新發(fā)腫瘤患者信息后，專管員第一時(shí)間介入，為患者開(kāi)通檢驗(yàn)檢查優(yōu)先通道，并協(xié)調(diào)專家會(huì)診、安排床位和轉(zhuǎn)診浙醫(yī)二院等事宜。

建立腫瘤多學(xué)科討論會(huì)診機(jī)制。集團(tuán)組建腫瘤多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，聘請(qǐng)浙醫(yī)二院腫瘤專家作為團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)，建立多學(xué)科聯(lián)合討論會(huì)診（MDT）機(jī)制。各學(xué)科只要向腫瘤專管員提出MDT討論需求，專管員立即協(xié)調(diào)專家集中線上或線下討論，綜合評(píng)估患者全身重要臟器功能、手術(shù)是否耐受、腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)范圍，制定綜合治療方案。

建立腫瘤患者出院后隨訪機(jī)制。轄區(qū)內(nèi)新發(fā)腫瘤患者一旦錄檔后，無(wú)論患者在哪家醫(yī)院診療，集團(tuán)專管員會(huì)定期聯(lián)系，并將患者出院后信息和社區(qū)醫(yī)生有效銜接，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生做好個(gè)體化健康管理。專管員還會(huì)定期將患者隨訪情況反饋主診醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)掌握患者治療效果。

建立腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)錄入分析機(jī)制。集團(tuán)信息系統(tǒng)開(kāi)辟出腫瘤疾病數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)包括：患者基本信息、主診醫(yī)生、疾病診斷、病理分期分型、診療方式、治療方案、療效評(píng)估、隨訪情況等。腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)大量積累臨床醫(yī)療和健康管理數(shù)據(jù)，為各學(xué)科科研教學(xué)工作奠定基礎(chǔ)。

啟示 為縣域能力提升找一把“鑰匙”

長(zhǎng)興縣腫瘤防治中心在技術(shù)上借力省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，體系框架上有效利用醫(yī)共體平臺(tái)，通過(guò)五大機(jī)制為患者建立全周期健康服務(wù)閉環(huán)管理體系。提升醫(yī)學(xué)�？颇芰κ强h域衛(wèi)生發(fā)展的重要課題，而腫瘤防治或許只是一個(gè)突破口。我們?cè)陉P(guān)注這個(gè)案例的同時(shí)，更要注意總結(jié)其中規(guī)律性的東西。

需求導(dǎo)向 整體規(guī)劃

以需求為導(dǎo)向是長(zhǎng)興腫瘤防治體系的重要特點(diǎn)。長(zhǎng)興縣根據(jù)縣域居民的腫瘤發(fā)病譜、患者流向等因素考慮醫(yī)院腫瘤�？菩枨�，根據(jù)縣域的交通和區(qū)域發(fā)展定位，確定縣級(jí)醫(yī)院的腫瘤發(fā)展�？�，同時(shí)考慮縣域人口及縣級(jí)腫瘤相關(guān)�？颇芰�，制定縣級(jí)醫(yī)院腫瘤專科發(fā)展規(guī)劃，并在規(guī)劃的基礎(chǔ)上配置專科資源。

利用醫(yī)共體聚合資源

相對(duì)于城市，縣域的醫(yī)療資源是不足的，但醫(yī)共體為縣域聚合資源帶來(lái)了便利。

首先，在醫(yī)共體框架下，可基于醫(yī)院�？瓢l(fā)展規(guī)劃，有效對(duì)接上級(jí)醫(yī)院。對(duì)接方式可采用引入專家、科室托管、協(xié)議支援、加入�？坡�(lián)盟和建立長(zhǎng)期協(xié)作關(guān)系。量化上級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院�？铺嵘�的成效，并建立相應(yīng)的考核指標(biāo)體系，可有效促進(jìn)各項(xiàng)治療手段逐步開(kāi)展。

其次，縣級(jí)醫(yī)院向下建立緊密型醫(yī)共體，可有效銜接鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而為患者提供全生命周期和全流程服務(wù)。長(zhǎng)興縣腫瘤防治中心就是通過(guò)有效的上下聯(lián)動(dòng)，在促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院完善其相應(yīng)功能的同時(shí)，下轉(zhuǎn)康復(fù)和臨終關(guān)懷患者，提高縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療資源利用率。

信息支撐要貫穿全程

為了打造患者全周期管理模式，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療健康服務(wù)和管理，信息支撐必須貫穿始終。長(zhǎng)興縣腫瘤防治中心建立了“12345”體系，即：構(gòu)建一個(gè)大平臺(tái)（縣域信息集成共享平臺(tái)），貫通兩個(gè)醫(yī)共體集團(tuán)（人民醫(yī)院、中醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)）；面向三方提供服務(wù)（向患者和公眾提供線上服務(wù)、向醫(yī)療服務(wù)方提供健康管理和精準(zhǔn)診療方案、向行政管理方提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)管）；打通四個(gè)庫(kù)（全員人口數(shù)據(jù)庫(kù)、公安戶籍人口庫(kù)、電子健康檔案庫(kù)、醫(yī)保人員庫(kù)）；提供五級(jí)調(diào)閱（通過(guò)平臺(tái)順利調(diào)閱省市縣鄉(xiāng)村五級(jí)診療健康信息）。

建立兩個(gè)管理制度

首先，要建立規(guī)范化病房管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，并建立標(biāo)準(zhǔn)體系用以培訓(xùn)。同時(shí)，還需要建立一個(gè)全周期的、個(gè)性化的MDT機(jī)制，包含MDT專家?guī)臁⒖?jī)效激勵(lì)機(jī)制等。

其次，要建立人才培養(yǎng)和選拔制度。鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院選派符合條件的業(yè)務(wù)骨干參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，儲(chǔ)備高層次臨床�？迫瞬�。強(qiáng)化縣級(jí)臨床骨干醫(yī)師培訓(xùn)。建立健全人才引進(jìn)機(jī)制，加大對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、緊缺專業(yè)、關(guān)鍵崗位專業(yè)技術(shù)人才的引進(jìn)力度。給予縣級(jí)醫(yī)院更大的用人自主權(quán)，完善崗位聘用、收入分配、職稱評(píng)定、管理使用等政策。