在7月9日舉行的中國衛(wèi)生信息技術(shù)交流大會上，一位參會者在路演環(huán)節(jié)分享的案例吸引了在場的國家級醫(yī)療健康信息化權(quán)威專家的興趣：

我們有一位糖尿病人，血糖居高不下，怎么辦呢？他先去了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)病人的“健康畫像”選擇進行向上轉(zhuǎn)診，由縣級專科醫(yī)生根據(jù)他的健康狀況進行藥物調(diào)整。一段時間后，病人的健康指數(shù)也回升了，健康畫像的顏色也從紅色變成了黃色，這個時候說明血糖控制住了，他又回到村里由家庭醫(yī)生進行常態(tài)化監(jiān)管。這是我們構(gòu)建的一個慢病管理生態(tài)閉環(huán)，在這個過程中，病人不用跑，全程都是信息“跑路”。

這個案例正是來自長興。當天，經(jīng)專家評審，長興縣基于AI、大數(shù)據(jù)的慢病健康畫像網(wǎng)格化管理應(yīng)用案例獲評全國數(shù)字醫(yī)療健康創(chuàng)新服務(wù)“一等獎”。

是什么讓大家對其青睞有加？作為國民健康的“頭號殺手”，慢病管理儼然是個世界性難題。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成卻急性發(fā)作或致死、病程長、難根治等特點。在現(xiàn)實生活中，很多慢病病人對于病情的關(guān)注度并不高。另一方面，慢性病可防可控，因此慢病管理“慢”不得。

“‘健康畫像’并不是一幅畫，而是患者的一個‘健康數(shù)據(jù)庫’。它能對患者目前的健康狀況進行評估，也能檢測出未來可能會增加的疾病風險�！遍L興縣衛(wèi)健局副局長敖新華介紹，在我省大力推進數(shù)字化改革“一號工程”的進程中，長興作為全省醫(yī)共體數(shù)字化創(chuàng)新試點縣（市、區(qū)）之一，在加強高血壓糖尿病全周期健康管理推進分級診療改革中積極探索，以“健康畫像”為突破口，逐步健全醫(yī)防融合的分級診療體系，走出了一條“兩慢病”人群健康管理新路子并成效明顯。

“健康畫像”如何形成？百姓獲得感怎樣？近日，記者來到長興縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)實地探尋。

破題——

“三師”組團慢病要治更要管

6月5日，長興縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心副主任醫(yī)師劉建峰像往常一樣，來到林城鎮(zhèn)向陽村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診。這回，68歲的村民老郭不是來看病，而是送來了一面錦旗。

劉建峰和家庭醫(yī)生一起上門為老郭進行�？圃u估和健康宣教。

“劉醫(yī)生，你不到我們村，我可能這輩子都站不起來了！”老郭患有高血壓、糖尿病以及腦血管病后遺癥等，一直無法起身行走。劉建峰帶著向陽村家庭醫(yī)生一起上門問診，結(jié)合老郭的“健康畫像”，隨后進行了�？圃u估、藥物調(diào)整以及有針對性的健康宣教，老人病情顯著好轉(zhuǎn)，慢慢地就能獨立行走了。

縣級�？漆t(yī)生的到來，不僅改變了老郭的生活，也改變著向陽村民的健康意識。當天，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站里已擠滿了村民，其中很大一部分是患有高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病患者�！耙郧按迕裆�病不愿意看醫(yī)生，小病拖、大病扛，實在扛不住了才會去縣城找專家，現(xiàn)在村民們對自己的健康都很上心！”村醫(yī)于衛(wèi)國笑著說，相比以前，現(xiàn)在明顯忙了不少，接診、宣教、上門隨訪，每天的行程安排得滿滿當當。

從健康到疾病，是一個量變到質(zhì)變的過程，慢性病更有可能長達幾十年�！奥�病全周期健康管理的難點在于數(shù)據(jù)的打通，基礎(chǔ)是通過醫(yī)防融合把慢病管起來�！遍L興縣人民醫(yī)院常務(wù)副院長、醫(yī)防融合團隊組長章笑安清楚記得，早在三年前，有20多年神經(jīng)內(nèi)科診療工作經(jīng)驗的長興縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、卒中中心主任黃華棟就曾提出：以一個村為試點，通過基線調(diào)查把高血壓、糖尿病的高危人群篩查出來，提前進行健康管理，從而有效預(yù)防疾病的發(fā)生。

這一建議也得到了醫(yī)院其他相關(guān)科室醫(yī)生的響應(yīng)：“與其病人發(fā)病了再介入治療，還不如先找到風險因素，通過改善生活方式提前干預(yù)或預(yù)防�！�

據(jù)長興縣疾控部門統(tǒng)計，該縣67.5萬常住人口中，慢病發(fā)病人數(shù)約20萬，占比超過20％，其中高血壓、糖尿病患者人數(shù)約15萬。面對面廣量大的慢病患者，大家有了共識：慢病要治更要管！

長興縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心健康宣教門診護士正在對糖尿病患者進行健康宣教。

然而當時的現(xiàn)實情況是，高血壓等慢病的臨床治療與患者健康管理長期以來一直是分離的兩條線——治療用藥屬于醫(yī)療范疇，早期干預(yù)、健康指導、跟蹤隨訪等則被納入公共衛(wèi)生范疇�！芭R床公衛(wèi)缺少整合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院各自為戰(zhàn)，慢病管理鏈條脫節(jié)�！闭滦Π步忉屨f。

醫(yī)共體這條“紐帶”讓一直“著不了地”的慢病管理設(shè)想變?yōu)楝F(xiàn)實。2019年3月，長興縣兩大醫(yī)共體集團成立，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)成了利益責任共同體，人、財、物得以統(tǒng)一調(diào)配。

也就是從那時起，長興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團在其下轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）探索建立醫(yī)防融合慢病管理示范村，各村組建慢病共管團隊，成員是一名縣級醫(yī)院的慢病�？漆t(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生，以及由退休教師、婦女主任等擔任的健康服務(wù)志愿者。作為縣級專科醫(yī)生，劉建峰每兩周就來到向陽村坐診。

縣級�？漆t(yī)生和家庭醫(yī)生一起參與居民健康管理。

“近期血壓控制得不理想啊，跟我說說這段時間每天吃點什么�！钡弥�村民朱大伯夏季常吃腌魚腌肉，劉建峰皺起了眉頭：“腌制食物里鹽很多，會引起血壓升高，也不利于血管的健康。如果血脂和血壓同時升高，腦梗的風險就大了。飲食要清淡。”劉建峰的話讓朱大伯對自己的病情上了心。

為了讓從事慢病服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和社會志愿者更加專業(yè)，長興還建立了慢病教育學院，開展同質(zhì)化培訓，提升基層服務(wù)能力。

隨著“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療體系進一步完善，大幅提升了當?shù)貙τ凇皟陕�”病人的動態(tài)追蹤效率，其中精準隨訪率提升33%，患者依從性提升47%。

創(chuàng)新——

“健康畫像”精準分級

和向陽村一樣，縣里的慢病專科醫(yī)生來到家門口，原本少有人問津的村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，迎來了滿心期待的老百姓。但人多、面廣、數(shù)據(jù)龐大，單純靠“傳統(tǒng)人工”已無法滿足慢病管理的現(xiàn)實需求。

向數(shù)字化要效率，長興的破題方向很明確。縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團首批對16個村的兩慢病居民進行“健康畫像”，通過大數(shù)據(jù)計算來評估患者健康狀況。

“金醫(yī)生，我這兩天不知道怎么回事，老是覺得口干，還出冷汗�！遍L興縣林城鎮(zhèn)北湯村村民王蘇美來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，找到社區(qū)醫(yī)生金偉紅。

簡單問診后，金偉紅打開了“社區(qū)醫(yī)生工作平臺”，輸入患者名字后，電腦屏幕上跳出來的“長興健康畫像”頁面顯示，王蘇美的健康指數(shù)僅為308分，患有高血壓、糖尿病等多種疾病，屬于紅色危極重癥人群。系統(tǒng)還提示該患者有脂肪肝、慢性腎病等疾病風險。

林城鎮(zhèn)北湯村家庭醫(yī)生通過手機釘釘系統(tǒng)，向慢病管理“智囊團”成員、長興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任朱玉華發(fā)起了點對點遠程會診。

隨即，他通過手機釘釘系統(tǒng)，向北湯村慢病共管團隊成員、長興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任朱玉華發(fā)起了點對點遠程會診。不到10分鐘，會診意見就回過來了：我剛剛在線查閱了王阿姨的歷史診療信息，病人之前有貧血病史，出現(xiàn)乏力癥狀考慮可能和貧血有關(guān)，接下去重點監(jiān)測下生命體征，有條件的話再查下血常規(guī)和電解質(zhì)。在金偉紅的幫助下，王蘇美也成了長興縣人民醫(yī)院慢病多學科聯(lián)合門診醫(yī)護人員重點關(guān)注的對象，在線預(yù)約了第二天的號，便于采取干預(yù)措施。

“以前忙得腳不沾地，但還是照應(yīng)不全，現(xiàn)在所有人的健康狀況我都能實時掌握。”金偉紅感慨道。在系統(tǒng)里，記者看到，北湯村衛(wèi)生服務(wù)站目前在管理的“兩慢病”人群中，極高危（紅色）管理8人、高危（橙色）管理44人、中危（黃色）管理21人、低危（藍色）管理280人。據(jù)介紹，整個畫像共兩項指數(shù)，一個是健康指數(shù)，另一個是風險指數(shù)，總分均為1000分。

“健康指數(shù)越高說明健康狀況越好，越低說明健康狀況越差；風險指數(shù)則相反。兩個指數(shù)雙重保險，實現(xiàn)患者的精準高效分級分類�！遍L興縣衛(wèi)健局副局長敖新華介紹，“健康畫像”實行四級四色分類管理，利用人工智能的健康指數(shù)、根據(jù)國家“兩慢病”診療指南開發(fā)的風險指數(shù)，經(jīng)縣級專家及家庭醫(yī)生評估，將轄區(qū)“兩慢病”人群分為極高危（紅色）、高危（橙色）、中危（黃色）、低危（藍色）進行精準分級分類管理。極高危人群由縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心指導社區(qū)醫(yī)生管理，高危人群由縣級�？漆t(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導社區(qū)醫(yī)生管理，中危人群由縣級駐村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導社區(qū)醫(yī)生管理，低危人群由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導社區(qū)醫(yī)生管理。

縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)生走村入戶做基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查。

為了檢驗數(shù)據(jù)的科學性和精準性，去年，依托慢病管理閉環(huán)圈的構(gòu)建，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)生走村入戶做基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查，共采集了56.21萬人的健康檔案。哪些是對健康畫像有用的數(shù)據(jù)？計算出來的指數(shù)和本人情況是否符合？健康指數(shù)能否反應(yīng)臨床情況？在反復(fù)論證、反復(fù)修改后終于成功建模。

“健康畫像”效果如何？最有發(fā)言權(quán)還是老百姓。雖說健康狀況糟糕，但看到清晰的“健康畫像”，王蘇美反倒踏實了很多：“有了健康畫像，健康處方隨時隨地帶在身上，不論到縣里還是社區(qū)看病，醫(yī)生點開診療平臺就能看到我的詳細病情，關(guān)鍵是還有一個專業(yè)的慢病醫(yī)防團隊隨時給我健康指導。還省了檢查費用，省錢又便捷�！痹谏鐓^(qū)直接付好錢后，王蘇美拿著預(yù)約單高興地說道。

從以治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，根本的落腳點，是讓老百姓少生病、不生病。隨著“健康畫像”的打造，老百姓主動參與健康管理的意愿越來越強烈。

慢病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用健康小屋設(shè)備進行基礎(chǔ)健康評估。

近三個月體重減了3公斤，龍山街道新湖社區(qū)居民顧建良很開心，“體重輕了，血壓、血糖也明顯控制得好了。”對照著自己手機上的“健康畫像”，顧建良每周都去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“報到”，哪些該吃哪些不該吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他還隔三差五就將小區(qū)里的慢性病患者召集起來，一起探討如何合理飲食、科學運動等等。

據(jù)長興疾控部門最新統(tǒng)計，截至6月底，長興縣高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到72.85%和73.38%，出血性腦卒中發(fā)病率較上年下降6.97%，重大慢性病過早死亡率較上年下降5.53%。

深化——

從個體到群體 打好慢病管理持久戰(zhàn)

在給“兩慢病”居民個人健康成功畫像的基礎(chǔ)上，近期，長興縣又開始了分片區(qū)“兩慢病”“健康畫像”的探索。

“核心是從個體到群體，打造‘全縣慢病地圖’，以實現(xiàn)全局管控并實現(xiàn)管理效能�！遍L興縣衛(wèi)健局信息中心主任葉月介紹，目前實時數(shù)據(jù)已細化到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級，未來將細化到村級。

記者進入“長興縣智能健康畫像管理平臺”看到，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）范圍內(nèi)的健康指數(shù)分布情況、患病占比排名、疾病預(yù)測結(jié)果、風險因子特征、生活習慣情況分布等都以圖表形式呈現(xiàn)。葉月舉例，“近期我們在對區(qū)域畫像的動態(tài)監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)有一個街道，60周歲以上的女性不運動比例、肌酐異常比例和膽固醇異常比例特別高。再看這個街道的其他數(shù)據(jù)，存在女性60周歲以上健康指數(shù)偏低、風險指數(shù)相對較高的情況。再根據(jù)去年基線調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)，由此我們分析，60周歲以上女性不運動、吃隔夜菜等是這個轄區(qū)內(nèi)影響居民健康的一個可能因素之一。”

葉月說，根據(jù)這一情況，眼下，他們已通過縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)生和健康志愿者往這一薄弱點重點發(fā)力，比如健康宣教以倡導轄區(qū)居民加強體育鍛煉、不吃隔夜菜等達到增強身體素質(zhì)為主�！白罱K的目的還是通過監(jiān)測分析，找出某個區(qū)域內(nèi)影響居民健康的某個因素，然后有針對性地進行科學干預(yù)，對基層‘兩慢病’管理也是一個查漏補缺。”

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生正在對糖尿病患者進行日常健康宣教。

在“健康畫像”往深里探索的同時，長興著眼于頂層設(shè)計。就在這個月初，《關(guān)于進一步做好“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革實施方案》正式出臺，在總結(jié)前期經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，明確了全年目標以及各個單位的任務(wù)清單和實施路徑。

“這是在總結(jié)前期經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過相關(guān)科室以及縣疾控中心、醫(yī)共體集團成員單位相關(guān)人員十多次討論完善形成的，是自我總結(jié)，也是自我檢驗�！卑叫氯A說。

改革創(chuàng)新只有起點，沒有終點。慢病管理作為一項系統(tǒng)工程，任重而道遠。根據(jù)前期探索中碰到的具體問題，眼下他們?nèi)栽谶M一步完善，比如醫(yī)共體集團年度績效如何考核、縣級�？漆t(yī)生參與慢病防治如何進行績效評價、各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理基本技能如何實現(xiàn)同質(zhì)化等等。

“我們希望通過進一步細化‘大數(shù)據(jù)+慢病管理’工作標準，著力形成長興標準，讓更多的地區(qū)共享改革的紅利�！卑叫氯A說。

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